Comentarios Baby Doe y Screening

Comente en el blog con su grupo, sus conclusiones y sus reflexiones sobre el pdf. de los bebés llamados genéricamente Baby Doe y el artículo del Dr. M. Parra sobre procedimientos invasivos.

Comentario Caso Baby Doe

El caso baby doe, junto a otros casos emblemáticos, sienta las bases para la formación de los comités de ética asistencial. Fue necesario el desarrollo de éstos, desde el momento en que la práctica médica no se limita al tratamiento de la enfermedad, entendiendo al paciente en su contexto biopsicosocial. Fueron estos casos los que pusieron en la palestra temas como el derecho a la vida, la discriminación de niños enfermos, etc. Fue necesaria la creación de un organismo multidisciplinario que guiara de alguna manera los cursos de acción de estos casos con dilemas éticos importantes. Con respecto al caso en particular llama la atención las trabas legales que se presentaron para salvar la vida de un niño, para respetar el derecho a la vida del niño, fundamentado en una “calidad de vida deficiente” que enfrentaría. Por otra parte el manejo médico parece inadecuado en cuanto a como el obstetra plantea el problema y los cursos de acción favorables para manejar la situación. ¿Quién tiene el derecho de decidir si un niño no tendrá una calidad de vida suficiente como tener el derecho a vivir?, ¿Quien tiene el deber de velar por la vida de un niño cuando sus padres no hacen los esfuerzos por mantenerlo con vida? Las respuestas actualmente parecen obvias, pero este caso tuvo un final inconcebible para nosotros. Las leyes han cambiado, pero lamentablemente después de casos como éste.

Comentario de prevalencia de procedimientos invasivos en una población chilena usuaria de métodos de cribado y diagnóstico prenatal.

La incorporación de un sistema de screening de alteraciones cromosómicas, así como el diagnóstico de malformaciones congénitas conlleva el uso de métodos para confirmar esas sospechas. Estos métodos invasivos de diagnóstico no están exentos de riesgos, por lo que previo a su aplicación se debe realizar un consejo adecuado, entregando toda la información necesaria y respetando la autonomía de la paciente. Si la paciente decide confirmar la sospecha, asumiendo los riesgos de los métodos invasivos (que cada vez se reportan menores incidencias), se debe respetar su autonomía. Por otra parte la confirmación de ciertas aneuploidías permiten realizar una planificación obstétrica más adecuada, como es el caso de las aneuploidías 18 y 13 que presentan una alta letalidad. Es este país, donde la ley prohíbe el aborto, el motivo por el cual asumen los riesgos de estos exámenes es principalmente el deseo de información, conducta que trasciende el ámbito obstétrico, se transforma en planificación familiar, adaptación emocional, preparación afectiva, etc.

Caso Cínico 2. Control Prenatal - Desarrollo

Pregunta 1

¿Sabe usted que es "riesgo de aneuploidía"?

El riesgo de aneuploidía es la probabilidad que tiene una madre o una pareja de dar a luz a un niño con una alteración en el número de cromosomas.La más conocida en general es la Trisomía 21-Síndrome de Down.

¿Qué son los marcadores de aneuploidía?

Son las herramientas con las que contamos para evaluar el riesgo de aneuploidía. Los hay de dos tipos: los marcadores bioquímicos y los marcadoresultrasonográficos.

Marcadores bioquímicos: Alfa-feto proteína (disminuída en trisomía 21), estriol, B-HCG (aumentada en trisomía 21) y PAPP-A (proteína A asociada al embarazo).

Marcadores ultrasonográficos: son variantes de la normalidad más frecuentes en niños portadores de aneuploidía que entre los que no son. Podemos nombrar la translucencianucal (TN), ductus venoso, hueso nasal, fémur corto, hidronefrosis leve, intestino ecogénico, malformación cardíaca entre otros.

¿Qué riesgos tiene esta paciente? ¿Sabe definir el número de falsos positivos de esta situación?

El riesgo real de esta paciente de tener un hijo con una aneuplodía se llama Riesgo ajustado y corresponde al riesgo basal (edad +Edad gestacional + antecedentes de hijos con aneuploidías) junto al riesgo de los marcadores (bioquímicos y USG).

- Riesgo basal: Si consideramos la edad de la paciente (37 años) y la edad gestacional del embarazo (13 semanas), según la tabla de Snijdertiene una probabilidad de 1 en 152 de tener un hijo con aneuplodía.

- Riesgo según marcadores: No se hace referencia en el caso a marcadores bioquímicos, sólo ultrasonográficos, que tampoco están explicados en detalle cuáles fueron. Si la TN fuera la anormal, con un valor de 4 mm, la probablidad de aneuploidía es 21%, en cambio si el valor es 7 mm, la probabilidad asciende a 64%.

Falsos positivos: en la TN es de 5%, mientras que en la hipoplasia del hueso nasal es de 1,8%. Hay que explicarle a la paciente que los marcadores ultrasonógráficos NO aseguran que el feto y futuro hijo tenga Síndrome de Down, ya que se sabe que el porcentaje de hijos sanos que poseenTN aumentada es elevada.

Pregunta 2. ¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales, cree usted que se producen asociados al caso presentado?

El uso de métodos ecográficos entre las semanas 11-14 de embarazo con el fin de hacer tamizaje sobre aneuploidías trae variadas consecuencias. Vale la pena recordar que un método de screening puede servir para estimar la prevalencia de alguna condición que se quiere estudiar, pero con el objetivo también de disminuir la morbimortalidad de esta patología, es decir darle a la paciente la oportunidad de un tratamiento y manejo precoz de esta nueva condición detectada. Y aquí aparece el primer problema de carácter médico, la imposibilidad de ofrecer un tratamiento al menos a la fecha y en Chile sobre las aneuploidías, ya que en otros países se ofrece la posibilidad de interrumpir el embarazo. Justamente esto tiene que ver con lalegalidad de este problema, ya que en Chile por leyno está permitida la eugenesia. Otro problema legal es que no hubo un consentimiento informado de la paciente a que le practiquen estas mediciones ecográficas, ni mucho menos que le informen los resultados, derivando esto en un problema ético, el respeto por la autonomía de la madre. También habría que dilucidar dónde se encuentrala beneficienciahacia la paciente de practicar este examen.Claramente esta situación derivó en problemas vivenciales o emocionales en la paciente, pues claramente el marido la ve al llegar a su casa con mucha tristeza y probablemente curse con ansiedad el resto del embarazo a la espera de confirmar o no el diagnóstico de aneuploidía, lo que claramente no es bueno ni para el embarazo propiamente tal ni para el futuro vínculo madre-hijo.

Pregunta 3. Comente el caso con su docente ¿Le ha ocurrido esto alguna vez? ¿Qué hizo la paciente y qué hizo el (consejo) por su paciente?

Conversamos el caso con un docente del Servicio de Ginecología y Obstetricia del HCUCH. Nos refirió que a él nunca le ha sucedido algo similar a lo que se describe en el caso. En la unidad de ecografía del servicio se les pregunta previamente a las embarazadas si desean recibir la información referente al riesgo de aneuploidías que se obtiene mediante la ecografía. Según su apreciación, aunque él no realiza ecografías, es que la mayoría de las embarazadas acceden a recibir esa información como una forma de planificación y preparación para lo que se avecina.

Pregunta 4 ¿Qué otros exámenes se pueden derivar de la presente situación clínica?¿Que riesgos tienen?¿Que le aconsejaría?

El diagnóstico prenatal se puede realizar mediante: amniocentesis, estudio de muestra de vellosidades coriales, cordocentesis, fetoscopía para visualización directa, biopsia de tejido fetal o análisis de muestra de orina fetal.

La amniocentesis es la extracción percutánea de líquido amniótico para estudios citogenéticos, de infecciones, de alteraciones del metabolismo y de madurez pulmonar. El riego de infección es menor a 0,1%, pero existen otros efectos adversos como sangrado genital, dolor abdominal por la punción y la pérdida de líquido amniótico. Existe un riesgo en las pacientes Rh negativo de isoinmunización. La amniocentesis realizada a las 16 semanas tiene una tasa de pérdida fetal de 1%, y el riesgo continúa hasta un mes luego del procedimiento. Además, los niños que han sido sometidos a amniocentesis tienen mayor frecuencia de distrés respiratorio neonatal incluso si son de término.

La muestra de vellosidades coriales que se hace en algunos centros de Santiago sirve fundamentalmente para hacer el diagnóstico en el primer trimestre. Tiene la gran ventaja, sobre la amniocentesis, de que permite extraer suficiente cantidad de DNA como para hacer los estudios necesarios. La edad gestacional óptima para el procedimiento es entre las 11 y las 14 semanas. Este procedimiento tiene una tasa de aborto de 1 a 2 %. La técnica más empleada es la percutánea por vía transabdominal, en la que se hace una visualización directa del trofoblasto mediante ultrasonido para llegar hasta él con la aguja y extraer la muestra en forma segura.

La Cordocentesis Se utiliza en fetos de más de 18 semanas con sospecha de aneuploidía. Su ventaja es que el cultivo de linfocitos permite obtener en tres días el diagnóstico de malformaciones fetales, defectos genéticos, anemias y trombocitopenias aloinmunes. Las complicaciones descritas son sangrado del sitio de punción, hematomas del cordón con bradicardia fetal secundaria, infección, rotura prematura de membranas y desprendimiento de placenta debido a las contracciones, con muerte fetal.

El consejo que le daríamos a la paciente depende del contexto y del interés que tenga por confirmar el diagnóstico, considerando que ninguno de estos procedimientos está exento de riesgos, debemos plantearle a la paciente las distintas alternativas y en conjunto tomar una decisión.

Pregunta 5. Comente o investigue los siguientes conceptos

Yatrogenia verbal

La iatrogenia verbal puede definirse como un fenómeno adverso de la comunicación médico paciente. La palabra es un poderoso instrumento, pero cuando produce daño en un paciente hablamos de iatrogenia verbal o Yiatrolalia. Estas palabras pueden generar un daño emocional, psicológico o moral. Este efecto adverso a veces es inevitable producto de la comunicación de la verdad, sin embargo puede minimizarse con una actitud comprensiva y solidaria.

Esta Yatrogenia ocurre cuando se dice lo que no debe decirse, producto de la ignorancia, de no ser oportuno, cuando se carece de la empatía necesaria, cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente o cuando no hay tiempo suficiente para que la comunicación se desarrolle adecuadamente.

Derecho a ser informado

Corresponde al derecho del paciente de conocer toda la información disponible sobre cualquier tema relacionado con su salud. Dicha información forma parte del conjunto de actuaciones asistenciales y debe explicar, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias.

La información debe ser veraz, comunicársela al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y debe ser suficiente para permitirle tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

Derecho a no saber

Es la renuncia a ser informado. El derecho a ser informado no es una obligación de ser informado, ni crea en el médico una obligación absoluta de informar; sólo establece la obligación de ofrecer al paciente la oportunidad de adquirir información. El convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, del Consejo de Europa consagra este supuesto. “deberá respetarse la voluntad de una persona a no ser informada, debiendo este extremo quedar debidamente documentado”. La negativa del paciente debe respetarse aunque este derecho está limitado por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso.

Caso Clínico 2 - Control Prenatal

Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al servicio de urgencia en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un riesgo alto de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser informada.

El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médicos muy competentes y en constante perfeccionamiento en un centro de referencia de medicina materno-fetal universitario.

Respuestas Caso Clínico Nº1

PREGUNTA Nº1

¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal, en relación con la cesárea?

Según lo publicado en el “NIH Consensus and State-of-the-Science Statements, Vol 23, N1, 2006” Existirían determinados riesgos asociados a cesárea y partos vaginales respectivamente, que podrían impulsar en la toma de decisiones frente a estas alternativas. A continuación se exponen varios de estos factores, aunque cabe recalcar la debilidad de la evidencia científica tanto en uno como en el otro.

Evidencias a favor de los partos vaginales:

· El tiempo de estadía hospitalaria sería mayor en las cesáreas, electivas o no.

· La tasa de infecciones es mayor en cesáreas que en partos vaginales.

· Los partos vaginales tendrían una menor tasa de complicaciones anestésicas que las cesáreas. Sin embargo las cesáreas electivas evitarían la necesidad de inducción urgente de anestesia.

· El riesgo de placenta previa aumenta con el número de cesáreas previas, edad materna y paridad. Existiría un riesgo dos veces mayor de placenta previa en pacientes que han tenido cesáreas en relación a las que han tenido partos vaginales.

· Las mujeres que han tenido cesáreas tendrían una mayor tendencia a alimentar con fórmula a sus hijos que las mujeres que han tenido partos vaginales.

· Tasa significativamente mayor de morbilidad respiratoria neonatal en cesáreas que en partos vaginales. Por ejemplo la taquicardia transitoria del recién nacido es un cuadro que clásicamente se asocia a nacimientos por cesárea.

Evidencias a favor de las cesáreas:

· La tasa de hemorragia postparto asociada a cesárea electiva sería menor que la tasa de hemorragia en partos vaginales y cesáreas de urgencia.

· Las tasas de incontinencia urinaria post parto vaginal serían mayores que en las cesáreas. Lo que se incrementa aún más en casos de utilización de fórceps

· Existirían menores complicaciones quirúrgicas en las cesáreas electivas versus las cesáreas de urgencia, consecuencias de intentos fallidos de partos vaginales.

PREGUNTA Nº2

¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea versus un parto vaginal? ¿Podría la cesárea limitar la fertilidad futura?

Siguiendo la línea de lo anterior, podríamos plantear como riesgos futuros de una cesárea, el mayor riesgo de placenta previa, e incluso de placenta acreta, pues se ha descrito que las placentas situadas sobre una cicatriz de cesárea anterior tendrían mayor riesgo de desarrollar una implantación anómala. Por otro lado una cesárea implica mayor probabilidad de volver a requerir una cesárea en el futuro, considerándose actualmente como indicación de cesárea la presencia de dos cicatrices de cesáreas previas. Esto último se debe al mayor riesgo de ruptura uterina en un futuro trabajo de parto.

Ahora bien, a pesar de existir estos riesgos, no se ha establecido evidencia formal sobre alteraciones en la fertilidad futura producto de una cesárea anterior.

PREGUNTA Nº3-3a

¿Existe algún problema ético clínico en este caso?, De existirlo ¿Lo puedes identificar?

Considerando la existencia de complicaciones en ambas formas de proceder, se deben comparar los potenciales beneficios y riesgos de cada una, de forma tal, de que nuestra decisión asegure el mejor bien para cada uno de nuestros pacientes (madre y feto). Esta decisión debe ser apoyada en la evidencia científica disponible y en las competencias de cada médico y centro hospitalario, dejando de lado posibles beneficios (económicos o prácticos) que pueda obtener el médico de una u otra decisión. En suma, puede decirse que el médico debe actuar según el principio de beneficencia. Las justificaciones del caso deben ser otorgadas a la paciente para que pueda actuar libremente.

Dada la situación planteada en el caso y la posición recién planteada, podemos decir que se contrastan principalmente 2 principios, el de autonomía de decisión de la paciente y el de mayor beneficencia que pueda asegurar el médico a la madre y su hijo.

Consideraciones:

Dado que el principio de no maleficencia se encuentra sobre ambos criterios anteriores, éste debiese priorizarse en caso de que exista una situación con clara evidencia de los beneficios de uno de los procedimientos sobre el otro (por ejemplo en la cesárea como tratamiento de la preeclampsia severa). Este punto se hace más importante en este contexto ya que la opinión de la paciente afecta a un tercero, su hijo por nacer.

En casos en que exista una real perplejidad en el actuar medico debido a la imposibilidad de dar un juicio respecto a la mejor vía de solución (ausencia de factores de riesgo materno-fetales en un parto de 39 semanas), podría considerarse válida la autonomía de la madre. En algunas semanas más podría aceptarse la opción de la paciente del caso bajo este punto.

Considerando el hecho de que la finalidad del proceso natural reproductivo es asegurar una descendencia sana y la conservación de la especie, se puede decir que ambos métodos (cesárea o parto vaginal), son medios justificables en la medida que se preserve esta finalidad.

PREGUNTA Nº3b

¿Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que Ud. converso, sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Como lo ha resuelto?

Cuando hablamos con el Dr. Caballero del HCUCH, él nos comento que efectivamente si había pasado varias veces por este tipo de situaciones (embarazos normales en los que la madre tiene intenciones de cesárea). Su opinión y forma de actuar en estos casos es la de siempre actuar en base a los conocimientos médicos y a la evidencia científica disponible, de forma tal, de no realizar cesáreas si es que no hay indicaciones claras para la madre o el feto. Al preguntarle respecto a la autonomía de la paciente, el nos dijo que en primer lugar él intentaba de explicarle a la madre claramente los riesgos y beneficios de cada uno de los procedimientos, para luego, en caso de no poder persuadirla con estos argumentos, dar un paso al lado y dejar que la paciente busque otro centro en el cual avalen su decisión. Tanto el Dr. Caballero, como el servicio al cual él pertenece, promueven el parto vaginal entre sus pacientes por ser una vía natural con claros beneficios fisiológicos y por la extremadamente baja tasa de complicaciones que hay en centros hospitalarios terciarios como el HCUCH.

Caso N° 1. Atención de Parto

Paciente de 28 años, de profesión abogado, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolución normal de 36 semanas.

Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que "habia una conversación pendiente" sobre la via del parto.

En las primeras semanas de embarazo ella le había planteado su temor por el parto normal y que ha tenido que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les indicó a tiempo una cesárea.

Ella esta muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea que de no acceder a operarla, ella se cambiara de médico.

Pregunta N°1 ¿ Cuales son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?

Pregunta N°2 ¿ Cuales son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿ Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?

Pregunta N°3 ¿ Existe algún problema ético-clínico en este caso?

N°3a De existirlo ¿ Lo puede identificar?

N°3b ¿Cual es la opinión de los médicos obstetras con los que ud. conversó, sobre este caso? ¿ Les ha ocurrido antes? ¿ Como lo han resuelto?


La paciente es informada de los riesgos, los beneficios del parto vaginal y de la cesárea. Ella justifica su insistencia en operarse, basada en el principio de autonomía.

COMENTE Y DISCUTA EN EL BLOG DE SU GRUPO TOMANDO POSTURA SOBRE EL CASO

• ¿ Cree ud. que nos encontramos en un caso que se pueda invocar este principio de la bioética?
• ¿Esta es una paciente competente?
• ¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
• ¿Cómo procederia Ud. en esta situación?
• ¿Que cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?

Bienvenidos

Bienvenidos nuevamente al Blog, ahora en el módulo de Ginecología y Obstetricia.

Los integrantes en esta ocasión son:

Alonso Blanch Z.
Jonathan Bronstein C.
Ricardo Cáceres V.
Rolando Castillo P.
Daniela Eisen J.
Pedro Lizama C.

Saludos.