Caso N°5: Infertilidad

Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.

En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de Infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la ultima consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo multiple y el sindrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser mas económico que las sucesivas inducciones de ovulación.

Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habian planteado la posibilidad de
tener embriones congelados.

PREGUNTA N° 1:
Revise los aspectos biológicos de la situación clinica planteada y señale cuales son los puntos en los que aun no tiene claridad. Trata de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente

PREGUNTA N° 2:
Aparte de los dilemas derivados de la congelación de
embriones:

o ¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?

PREGUNTA N° 3 :
¿Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?

RESPUESTAS CASOº4

PREGUNTA Nº1

Yo procedería a informarle a la paciente de la siguiente forma:

a) ¿Tengo Cáncer?

La sigla NIE 1 significa que existe una lesión intraepitelial de bajo grado, lo que quiere decir que hay un crecimiento desorganizado de las células del cuello del útero. Esta lesión no es considerada cáncer, sin embargo, se entiende que eventualmente podría progresar a cáncer. Esta condición es producida por una infección del virus papiloma humano, la ETS más frecuente.

¿Tengo probabilidad de tener cáncer? ¿Qué probabilidad?

Si, existen posibilidades de que esta lesión progrese a cáncer. De acuerdo a los estudios, la probabilidad de progresar a cáncer es mayor a mayor severidad de la NIE. En su caso por tener una NIE 1 el porcentaje de progresión es el más bajo, siendo un 15% de progresión, 22% de persistencia y 58% de regresión. Esto indica que la gran mayoría desaparece. Debe informarse de estos datos a la paciente ya que esta noticia produce gran ansiedad.

¿El PAP tiene Falsos positivos? ¿Falsos Negativos?

El estudio citológico a través de PAP, sólo permite un diagnóstico de sospecha, dado el elevado número de errores que comete. El porcentaje de falsos negativos varía ampliamente entre el 6% y el 55%. En cuanto a los falsos positivos estos van del 2% al 15%.

Dado lo anterior, el PAP serviría solo como examen de screening, dejando la confirmación a otro examen llamado Colposcopía, en el cual además se tomaría una biopsia.

Hay que aclarar que los resultados del papanicolau son probabilidades no certezas.

b) ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?

La lesión mencionada, es una infección causada por el HPV y es considerada una enfermedad de transmisión sexual. En teoría, se requieren de 2 a 7 años para que una infección por HPV llegue a una NIE I, por lo que no necesariamente va a existir infidelidad del cónyugue o de la paciente si estos tuvieron parejas anteriormente. Este tema debe ser aclarado y manejado cuidadosamente para evitar confusiones.

c) ¿Tiene la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación?

Es deber del médico educar a la paciente respecto a esta y otras ETS. Los objetivos principales de la educación del consultante sobre ITS son los siguientes:

•	Informar acerca de la infección que presenta el o la consultante que acude a la UNACESS.
•	Prevenir la re-infección y la adquisición de otras ITS.
•	Cortar la cadena de transmisión.
•	Evitar las complicaciones de las ITS.

Probablemente situaciones obligatorias serian el hecho que existieran ETS de notificación obligatoria por control epidemiológico, que hubiesen otras ETS y terceros involucrados o por ultimo una enfermedad avanzada que necesite tratamiento precoz.

PREGUNTA Nº 2

a) Una paciente con ETS, ¿tiene más probabilidades de tener otra?

Si, en un paciente con una ETS existe una mayor probabilidad de portar otra ETS. Es recomendable buscar dirigidamente otras ETS como gonorrea, sífilis, VIH, etc… Esto se debe a que los factores de riesgo a los cuales se expone para adquirir una determianda ETS son similares para todas las ETS (conducta sexual, el inicio precoz de la actividad sexual y otras ETS).

b) ¿Esto es una ETS?

La infección por HPV si es una enfermedad de transmisión sexual, sin embargo, se diferencia de otras por su manifestación asintomática y tardía.

PREGUNTA Nº3

La paciente quiere que usted le explique al marido, quien la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera. ¿Qué le dice usted?

En primer lugar debemos considerar que al explicar todo esto al marido, la paciente estaría renunciando al secreto médico, resultando importante aclararlo y estableciendo efectivamente qué es lo que se le comunicará a su marido. Contando con su autorización, no habría problema con su solicitud.

Para explicar la patología al marido debemos hacerlo como si fuera la misma paciente, entregando información clara, en términos sencillos, de manera lo más objetiva posible y abarcando todo el espectro de la patología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etcétera, para que al momento de tomar decisiones lo puedan hacer en conjunto. Especial cuidado debemos tener al informar al marido acerca del origen de la infección por VPH. Como lo mencionamos previamente esta corresponde a una ETS y para cualquier pareja resulta un tema delicado. Debemos aclarar temas como que no necesariamente esto es una infección reciente, puede ser que se hayan contagiado cualquiera de los dos con sus parejas sexuales antiguas, incluso antes de que se conocieran, además de que en el hombre la infección generalmente es asintomática. Todo esto para aclarar que no necesariamente existe una infidelidad de por medio. No debemos realizar juicios de valor y tener mucho cuidado al entregar esta información ya que a raíz de una mal interpretación pueden haber problemas en la pareja.

PREGUNTA Nº4

a) ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué les dice Ud.?

Sí, existen actualmente dos vacunas en el mercado que protegen contra algunos serotipos del VPH: Gardasil y Cervarix, ambos protegiendo contra los serotipos 16, 18 los cuales son de alto riesgo oncogénicos siendo responsables del 70% de los cánceres cervicouterinos. Sin embargo, hay que aclararle a la madre que por lo tanto hay un 30% de serotipos cancerígenos de VPH no cubiertos con lo que su hija no queda exenta de la posibilidad de un CCU (y menos de otras ETS), siendo necesarios todavía los métodos de tamizaje tradicionales como el PAP y la necesidad de una educación sexual adecuada a su hija. Cabe destacar también que estas son efectivas en la medida que sean colocadas previo a la exposición del virus, es decir, aun no se demuestran efectos terapéuticos post-infección.

b) Artículo sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV

El artículo escogido plantea las problemáticas que surgen en México (pudiéndose tomar como modelo de país en vías de desarrollo) ante la posibilidad de incluir a su programa nacional de inmunización de la población la vacuna anti-VPH. Los puntos que analizan principalmente son los siguientes:

· La incertidumbre en cuanto a su eficacia en el largo plazo, con dudas si es necesario o no un refuerzo en algún minuto y también los posibles efectos adversos que se evidencien al aplicarse poblacionalmente, temas aún no claros en la literatura médica.

· La presión de las empresas farmacéuticas desarrolladoras de la vacuna para incluir la vacuna, ofreciéndola a un precio tres veces mayor al presupuesto real disponible para implementar esta vacuna.

· La posible discriminación y estigma social que se puede generar al elegir como beneficiarias a los grupos de riesgo (mujeres indígenas o de localidades urbanas marginales), provocando el efecto contrario al buscado, de rechazo a la vacuna para no ser considerada en ese grupo. Postulan como más efectivo la implementación por grupos de edad sugiriendo los 12 años por razones de madurez de las niñas y que la gran mayoría aún no ha estado expuesta al virus.

· El costo real de la implementación, en cuanto a infraestructura necesaria para brindar el servicio (desde el traslado de la vacuna, hasta la capacitación para educar a la gente)

· El costo social de la implementación existiendo riesgo de por ejemplo la creencia de la gente que quedan completamente protegidas de las ETS o del CCU.

· Por lo tanto, con respecto al punto anterior, hay que evaluar la necesidad de ampliar la educación dejando claro que sigue siendo necesario una sexualidad responsable con medidas de protección ante las ETS, como también la necesidad de seguir practicándose métodos de tamizaje tradicionales como el PAP.

No hay que olvidar que los temas que se están abordando al analizar la implementación de la vacuna son de una relevancia pública muy alta como la sexualidad y el cáncer, lo que lo hace muy necesario y a la vez sensible de discutir. Por supuesto también hay que tener en consideración que las decisiones tendrán repercusiones muy grandes en el ámbito de la equidad y la justicia social.

CONCEPTOS

Datos sensibles: son aquellos datos personales que se refieren a las características físicas o morales de las personas, tales como los hábitos personales, el origen racial, las ideologías y opiniones políticas, las creencias o convicciones religiosas, los estados de salud físicos o psíquicos y la vida sexual.

Notificación Obligatoria: En salud pública se refiere a enfermedades que se deben notificar obligatoriamente a la autoridad sanitaria correspondiente, es decir a la SEREMI. Las enfermedades a notificar y las modalidades están definidas en el Decreto Supremo 158 del MINSAL.

Secreto Médico: Es el secreto que debe mantener el médico sobre “todo cuanto observen, escuchen o descubran en el ejercicio de su profesión”. Las condiciones para poder quebrantar este secreto son las siguientes

Ley Chilena

Código Procesal Penal (7)

Art. 303. Facultad de abstenerse de declarar por razones de secreto. Tampoco estarán obligadas a declarar aquellas personas que, por su estado, profesión o función legal, como el abogado, médico o confesor, tuvieren el deber de guardar el secreto que se les hubiere confiado, pero únicamente en lo que se refiriere a dicho secreto.

Las personas comprendidas en el inciso anterior no podrán invocar la facultad allí reconocida cuando se las relevare del deber de guardar secreto por aquel que lo hubiere confiado.

· Situaciones en que el médico se ve forzado a romper el secreto médico según la ley:

a) Constatación de muertes sospechosas y/o violentas,

b) Constatación de lesiones corporales

c) Acta de Nacimiento luego de atender un parto

d) Certificación Médica de la Defunción

e) Notificación Enfermedades Obligatorias

f) Calificación de invalidez en accidentes del trabajo.

Romper el secreto médico tiene penas de reclusión menor en sus grados mínimo a medio (61 días a 3 años) y multa de 6 a 10 UTM.

CASO Nº4

Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su PAP. La paciente acude preocupada, y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I, asociada a una cervicopatía por HPV. La paciente no entiende de qué se trata, y le pide una explicación en términos sencillos.

• ¿Tengo cáncer ? y si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tenerlo? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y negativos?
• ¿Qué es lo que hay que hacer?
• ¿Cómo me sucedió esto?

Pregunta 1:

• ¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
• ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus? ¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo?
• ¿En qué casos sería obligación?

Pregunta 2:

• ¿Una paciente con una ETS, tiene más probabilidad de tener otra?
• ¿Esto es una ETS?

Pregunta 3:

• La paciente quiere que Ud. le explique al marido que se encuentra en la sala de espera ¿qué le dice Ud.?

Pregunta 4:

• La paciente le comenta que para que esto no les pase a sus hijas, las desea vacunar, y le pregunta ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué le dice Ud.?

Lea y comente sobre las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV. Datos sensibles, secreto médico y notificación obligatoria

Caso N° 3

Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de 2 días de duración asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales: PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tª 37.5º.

En el box de atención fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres. Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2º mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.

• PREGUNTA Nº 1 ¿Cuál es el [los] diagnostico [s] mas probable [s] de la paciente?
a) Aborto incompleto
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto completo
e) Aborto provocado
f) Amenaza de aborto

Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica para lo cual debe ser hospitalizada.


• PREGUNTA Nº 2
¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?


•PREGUNTA Nº 3 ¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para…?
Con los padres ¿Qué derechos tienen?
Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
Con la sociedad ¿deberes del médico ante un aborto?