Respuestas Caso Clínico Nº1

PREGUNTA Nº1

¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal, en relación con la cesárea?

Según lo publicado en el “NIH Consensus and State-of-the-Science Statements, Vol 23, N1, 2006” Existirían determinados riesgos asociados a cesárea y partos vaginales respectivamente, que podrían impulsar en la toma de decisiones frente a estas alternativas. A continuación se exponen varios de estos factores, aunque cabe recalcar la debilidad de la evidencia científica tanto en uno como en el otro.

Evidencias a favor de los partos vaginales:

· El tiempo de estadía hospitalaria sería mayor en las cesáreas, electivas o no.

· La tasa de infecciones es mayor en cesáreas que en partos vaginales.

· Los partos vaginales tendrían una menor tasa de complicaciones anestésicas que las cesáreas. Sin embargo las cesáreas electivas evitarían la necesidad de inducción urgente de anestesia.

· El riesgo de placenta previa aumenta con el número de cesáreas previas, edad materna y paridad. Existiría un riesgo dos veces mayor de placenta previa en pacientes que han tenido cesáreas en relación a las que han tenido partos vaginales.

· Las mujeres que han tenido cesáreas tendrían una mayor tendencia a alimentar con fórmula a sus hijos que las mujeres que han tenido partos vaginales.

· Tasa significativamente mayor de morbilidad respiratoria neonatal en cesáreas que en partos vaginales. Por ejemplo la taquicardia transitoria del recién nacido es un cuadro que clásicamente se asocia a nacimientos por cesárea.

Evidencias a favor de las cesáreas:

· La tasa de hemorragia postparto asociada a cesárea electiva sería menor que la tasa de hemorragia en partos vaginales y cesáreas de urgencia.

· Las tasas de incontinencia urinaria post parto vaginal serían mayores que en las cesáreas. Lo que se incrementa aún más en casos de utilización de fórceps

· Existirían menores complicaciones quirúrgicas en las cesáreas electivas versus las cesáreas de urgencia, consecuencias de intentos fallidos de partos vaginales.

PREGUNTA Nº2

¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea versus un parto vaginal? ¿Podría la cesárea limitar la fertilidad futura?

Siguiendo la línea de lo anterior, podríamos plantear como riesgos futuros de una cesárea, el mayor riesgo de placenta previa, e incluso de placenta acreta, pues se ha descrito que las placentas situadas sobre una cicatriz de cesárea anterior tendrían mayor riesgo de desarrollar una implantación anómala. Por otro lado una cesárea implica mayor probabilidad de volver a requerir una cesárea en el futuro, considerándose actualmente como indicación de cesárea la presencia de dos cicatrices de cesáreas previas. Esto último se debe al mayor riesgo de ruptura uterina en un futuro trabajo de parto.

Ahora bien, a pesar de existir estos riesgos, no se ha establecido evidencia formal sobre alteraciones en la fertilidad futura producto de una cesárea anterior.

PREGUNTA Nº3-3a

¿Existe algún problema ético clínico en este caso?, De existirlo ¿Lo puedes identificar?

Considerando la existencia de complicaciones en ambas formas de proceder, se deben comparar los potenciales beneficios y riesgos de cada una, de forma tal, de que nuestra decisión asegure el mejor bien para cada uno de nuestros pacientes (madre y feto). Esta decisión debe ser apoyada en la evidencia científica disponible y en las competencias de cada médico y centro hospitalario, dejando de lado posibles beneficios (económicos o prácticos) que pueda obtener el médico de una u otra decisión. En suma, puede decirse que el médico debe actuar según el principio de beneficencia. Las justificaciones del caso deben ser otorgadas a la paciente para que pueda actuar libremente.

Dada la situación planteada en el caso y la posición recién planteada, podemos decir que se contrastan principalmente 2 principios, el de autonomía de decisión de la paciente y el de mayor beneficencia que pueda asegurar el médico a la madre y su hijo.

Consideraciones:

Dado que el principio de no maleficencia se encuentra sobre ambos criterios anteriores, éste debiese priorizarse en caso de que exista una situación con clara evidencia de los beneficios de uno de los procedimientos sobre el otro (por ejemplo en la cesárea como tratamiento de la preeclampsia severa). Este punto se hace más importante en este contexto ya que la opinión de la paciente afecta a un tercero, su hijo por nacer.

En casos en que exista una real perplejidad en el actuar medico debido a la imposibilidad de dar un juicio respecto a la mejor vía de solución (ausencia de factores de riesgo materno-fetales en un parto de 39 semanas), podría considerarse válida la autonomía de la madre. En algunas semanas más podría aceptarse la opción de la paciente del caso bajo este punto.

Considerando el hecho de que la finalidad del proceso natural reproductivo es asegurar una descendencia sana y la conservación de la especie, se puede decir que ambos métodos (cesárea o parto vaginal), son medios justificables en la medida que se preserve esta finalidad.

PREGUNTA Nº3b

¿Cuál es la opinión de los médicos obstetras con los que Ud. converso, sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Como lo ha resuelto?

Cuando hablamos con el Dr. Caballero del HCUCH, él nos comento que efectivamente si había pasado varias veces por este tipo de situaciones (embarazos normales en los que la madre tiene intenciones de cesárea). Su opinión y forma de actuar en estos casos es la de siempre actuar en base a los conocimientos médicos y a la evidencia científica disponible, de forma tal, de no realizar cesáreas si es que no hay indicaciones claras para la madre o el feto. Al preguntarle respecto a la autonomía de la paciente, el nos dijo que en primer lugar él intentaba de explicarle a la madre claramente los riesgos y beneficios de cada uno de los procedimientos, para luego, en caso de no poder persuadirla con estos argumentos, dar un paso al lado y dejar que la paciente busque otro centro en el cual avalen su decisión. Tanto el Dr. Caballero, como el servicio al cual él pertenece, promueven el parto vaginal entre sus pacientes por ser una vía natural con claros beneficios fisiológicos y por la extremadamente baja tasa de complicaciones que hay en centros hospitalarios terciarios como el HCUCH.