Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencias de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de 2 días de duración asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales: PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tª 37.5º.
En el box de atención fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenía menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres. Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2º mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto por el cual salen restos ovulares con mal olor, y sangre fresca en regular cantidad.
• PREGUNTA Nº 1 ¿Cuál es el [los] diagnostico [s] mas probable [s] de la paciente?
a) Aborto incompleto
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto completo
e) Aborto provocado
f) Amenaza de aborto
Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica para lo cual debe ser hospitalizada.
• PREGUNTA Nº 2
¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
•PREGUNTA Nº 3 ¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para…?
Con los padres ¿Qué derechos tienen?
Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
Con la sociedad ¿deberes del médico ante un aborto?
Previo a cualquier análisis es necesario conocer la definición de aborto.
ResponderEliminarDesde un punto de vista médico, se considera aborto como la muerte fetal producida antes de las 22 semanas de gestación o con un peso fetal menor a los 500 gramos.
Ahora continuando con la pregunta N°1, debido a la información obtenible del caso, sólo se pueden considerar como probables o improbables ciertos diagnósticos, ya que no se cuentan con todos los antecedentes, evolución clínica y otros elementos de apoyo para poder realizar un diagnóstico certero.
Primero se puede descartar la posibilidad de una amenaza de aborto, ya que ésta tiene como característica la ausencia de eliminación de restos ovulares por el orificio cervical externo, signo presente a la especuloscopía en este caso.
Con respecto a la etiología del aborto, no se puede obtener una absolutamente clara, pero hay factores que apoyan a una u otra causa (inducido v/s espontáneo); el hecho de que sea una paciente adolescente, que probablemente esté cursando un embarazo no deseado y manteniéndolo en secreto de sus padres, podría apoyar la posibilidad de que sea un aborto inducido. Sin embargo, no se describe la presencia de hallazgos compatibles con esta posibilidad en el examen físico (traumatismo cervical, laceraciones cervicales/ vaginales). Además hay que considerar que la posibilidad de una pérdida espontánea en el primer trimestre es importante (puede llegar a ser de hasta un 48%).
Ahora con respecto a la posibilidad de ser un aborto séptico, no existen todos los elementos clínicos como para confirmarlo. Para que un aborto pueda ser considerado séptico (los cuales la mayoría son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina) debe cursar con fiebre mayor a 38° C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases evolutivas. También se pueden detectar alteraciones al examen físico (flujo de mal olor, dolor pélvico-abdominal con o sin irritación peritoneal, movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial). Existen algunos elementos que apoyan esta posibilidad (dolor, flujo de mal olor), pero la ausencia de fiebre y del resto de los posibles hallazgos del examen físico no apoyan al diagnóstico.
Para poder concluir que estamos o no frente a un aborto séptico resultaría útil saber si efectivamente se realizó un procedimiento abortivo clandestino, y si existió el consumo de algún fármaco que pueda enmascarar la fiebre (AINES, paracetamol). En cualquier caso, resulta imperativo descartar la posibilidad del diagnóstico con exámenes complementarios.
Por último, este aborto sería uno incompleto, ya que se evidencia la eliminación de restos ovulares a la especuloscopía, por lo que está aún en curso.
Pregunta 2
ResponderEliminarEl fin del médico es poder asegurar un estudio acabado de la patología del paciente para poder llegar a un diagnóstico y tratamiento adecuado. Por lo tanto, su objetivo en éste caso es lograr que la paciente sea capaz de comunicar su estado a sus padres, ya que siendo ella una menor de edad, se requiere del consentimiento de sus padres para poder realizar los exámenes pertinentes.
Para esto, el médico debe en primer lugar “ganarse” la confianza de la paciente, estableciendo una buena relación médico-paciente, escuchándola, resolviendo sus dudas y atendiendo sus temores y preocupaciones. Luego, debe explicarle con detalle el curso y el pronóstico de su probable patología y la importancia que tiene para su salud la realización de los exámenes requeridos.
Una vez realizado esto, el médico debe persuadirla para que los padres puedan ser informados acerca de su situación actual, y al igual como se hizo con la paciente, que sean informados acerca de la probable enfermedad, su pronóstico, su tratamiento y sus probables complicaciones.
En caso de que la paciente no quiera acceder a entregar la información a sus padres, surgen los dilemas éticos del caso. Por un lado, el doctor debiese cumplir con la confidencialidad médico-paciente y debiese respetar la autonomía de la paciente en caso de que ella no quisiera realizarse los exámenes para así no tener que darle explicaciones a sus padres. Pero por otro lado, el médico tiene un deber legal, que en éste caso está por encima de la confidencialidad y la autonomía de la paciente. Ese deber legal se basa en que la paciente al ser menor de edad, el médico debe comunicarle a sus padres (o tutores legales del menor si fuera el caso), el diagnóstico y tratamiento de la patología actual, ya que ellos deben dar el consentimiento para llevar a cabo dichos procedimientos.
Por otro lado, en caso de no contar con el consentimiento de los padres, no se podrían llevar a cabo los exámenes correspondientes y se comprometerían el resto del principios de la bioética:
- No se estaría cumpliendo la justicia, ya que los exámenes ofrecidos son los que se deben realizar a toda paciente que presente la misma condición.
-Se compromete la no maleficencia, ya que la no realización de los exámenes y un tratamiento adecuado, pueden perjudicar severamente la salud de la paciente.
-No se cumple con la beneficencia, ya que no se le podría ofrecer a la paciente un tratamiento adecuado sin la toma de exámenes necesarios.
Pregunta 3
ResponderEliminarQue derechos tienen los padres: el médico debe informarles acerca de la patología actual de su hija, los exámenes que se deben realizar para poder tener un estudio mas acabado de la patología, los posibles tratamientos que se deberán llevar a cabo y el probable pronóstico y complicaciones. Además deben de ser respondidas todas sus dudas con respecto a la patología y procedimientos a realizar. Además tienen el derecho del consentimiento cada vez que sea requerido.
Que derechos tiene la paciente: al igual que los padres, la paciente tiene el derecho a la misma información y a la misma instancia para preguntar por las dudas que le surjan. Además tiene el derecho al mismos estudio y manejo que se le hace a toda paciente con ésta patología. En caso de que no ponga en riesgo su vida o el de terceros, la paciente tiene el derecho a la confidencialidad médico-paciente, pero en éste caso, la confidencialidad se debe romper, ya que la no realización de exámenes y un tratamiento adecuado puede poner en riesgo la vida de la paciente.
Los deberes que tiene un médico ante la sociedad con respecto al aborto son, además de otorgar todos los tratamientos y cuidados a la afectada, también el de sospechar y confirmar si se está frente a un caso de aborto inducido, el cual es penado por ley.
ResponderEliminarSe debe confirmar si existieron terceros involucrados en el caso, y de denunciar dicha situación. De no actuar de esta manera, el médico estaría actuando como complice de una situación ilegal al obstruir a la justicia.
Además de lo anterior, el médico también tiene el deber fundamental de educar a toda la comunidad acerca de la planificación familiar, métodos anticonceptivos y estrategias para evitar el embarazo adolescente y no deseado.
Pregunta 4:
ResponderEliminarHablamos con el doctor Sandoval, y nos comentó que él ha tenido más de una vez casos similares. Nos dijo que lo más importante es “rayarle la cancha” a la paciente, explicándole, junto con los peligros de su patología, que él se puede atener a la confidencialidad médico-paciente siempre dentro de los márgenes que lo permitan, ya que ante la posibilidad de un riesgo vital, ésta confidencialidad se puede romper. Por otro lado, él sugiere incitar a la paciente a que converse con sus padres y les cuente todo lo que sucede, porque además de requerir su aprobación y compañía para su hospitalización, requerirá de una buena relación con sus familiares para que la acompañen y guíen en los momentos que vivirá de ahora en adelante. Incluso nos dice que, en caso de que las pacientes lo necesiten, él les da la oportunidad de poder aportar o estar presente en el momento en que se converse con los padres o familiares, para así darles mayor tranquilidad a la paciente y su familia y quitarle tensión a la situación.
Perfecto: Han llegado a la conclusión que los desafíos éticos de la práctica médica están en un intersticio que no se completa por lo legal ni tampoco por lo administrativo. Que las decisiones deben ser prudenciales y caso a caso. No obstante debemos aclarar al máximo posible los hechos.
ResponderEliminarBien por incluir a sus docentes de clínica en el aporte a la discusión. Los aniño a seguir avanzando con los otros casos ya que nos faltan pocos días para los seminarios y término del curso.
Los límites de la confidencilidad, son claramente uno de los puntos más difíciles de definir en la práctica de la bioética. Especialmente cuando tratamos con menores de edad, o pacientes que de alguna forma puedan considerarse inhabilitados para tomar desiciones.
ResponderEliminarMe pareció interesante recordar el capítulo de Secreto profesional, del código de ética del colegio médico.
Lo adjunto a continuación:
3. Secreto Profesional
Artículo 29. El secreto profesional es un deber inherente al ejercicio de la profesión médica y se funda en el respeto a la intimidad del paciente, quien devela información personal, en la medida que ésta es útil para el tratamiento de su enfermedad.
Artículo 30. En la relación entre médico y paciente es condición indispensable asegurar la confidencialidad de toda información que
surja en la atención profesional, siendo el médico responsable de su cautela. Este deber se extiende a todos aquellos documentos en que
se registren datos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos.
Esta información confidencial puede ser entregada cuando es solicitada por el paciente o cuando él lo autorice. Cuando se requiera
la asistencia de otros profesionales, deberá solicitarse al paciente su consentimiento para transmitir esta información.
Artículo 31. El médico debe guardar confidencialidad de toda información relativa a su paciente, ya sea que la obtenga de un relato verbal de aquél, o en virtud de los exámenes o intervenciones quirúrgicas que le practique.
El secreto profesional incluye, además, el nombre del paciente y constituye para el médico una obligación que debe respetar, incluso,
después de concluidos sus servicios profesionales, o una vez fallecido el paciente.
Artículo 32. El facultativo deberá siempre adoptar todas aquellas medidas que sean necesarias para cautelar la confidencialidad de
la información recibida, debiendo procurar que sus colaboradores mantengan discreción y guarden la misma confidencialidad.
Artículo 33. El médico procurará que en los sistemas de registro la información sujeta a secreto profesional sea consignada separadamente de la información meramente administrativa.
Artículo 34. Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas y
presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Con todo, si fuere imprescindible revelar la identidad de algún paciente, el
facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél.
Artículo 35. Ningún médico podrá participar en la constitución de bancos de datos sanitarios, en los cuales la reserva de la confidencialidad no esté garantizada.
Artículo 36. El médico no podrá suscribir convenios de prestación de servicios profesionales, si éstos lo obligan a entregar información sujeta a secreto profesional.
Artículo 37. Sólo con autorización escrita del paciente el médico podrá develar la información sujeta a secreto profesional. Aquélla deberá
precisar cuál es la información que se autoriza develar y quiénes pueden acceder a ella.
La autorización deberá ser firmada por el paciente o, en caso de incompetencia comprobada, por la persona que lo subrogue.
En ningún caso se aceptarán como válidas las autorizaciones genéricas, otorgadas con anterioridad a los hechos que las motivan,
o insertas en contratos de adhesión celebrados con instituciones financiadoras o proveedoras de prestaciones de salud.
Artículo 38. Excepcionalmente, y después de una debida deliberación, el médico podrá develar información sobre su paciente, en los siguientes casos:
a) Cuando se trate de enfermedades de declaración obligatoria;
b) Cuando así lo ordenen los Tribunales de Justicia;
c) Cuando sea necesario para las certificaciones de nacimientos o
defunciones;
d) Cuando fuere imprescindible para evitar un perjuicio grave para elpaciente o terceros, y
e) Cuando la revelación de datos confidenciales sea necesaria para su defensa, ante tribunales ordinarios, administrativos o gremiales,
en juicios provocados por el paciente.
Encontré muy bueno un análisis que se hizo en el blog:"Ginesupersonicos" con respecto a la teoría del menor maduro donde en función del nivel de madurez observado podemos reconocer la existencia de determinados derechos y la posibilidad de que los menores sean capaces de tomar decisiones y evaluar sus consecuencias, pudiendo decidir en temas relativos a su salud. Esta teoria podría ser válida con un examen acucioso realizado por el médico y quizá un psiquiatra para conocer la personalidad de la paciente y su compromiso con ciertos aspectos de este caso... tal vez sea una adolescente irresponsable, pero con los datos que nos entregan podemos hacer juicios tajantes?
ResponderEliminarEl manejo de los pacientes adolescentes se caracteriza por el conflicto generado al estar frente a un paciente menor de edad, y por tanto legalmente inhabilitado para tomar decisiones, pero a la vez bastante autonomo al momento de determinar respecto a su propia vida. Yo trabajo como ayudante alumno en el CEMERA (centro de medicina reproductiva del adolescente) y me ha tocado conocer varios casos de pacientes adolescentes que muchas veces no consultan por miedo a ser denunciados: por ejemplo adolescentes que mantienen relaciones sexuales con hombres mayores. Tambien a algunas pacientes se les ha negado atencion en ciertos centros, cuando esto implicaria la obligacion legal del medico de denunciar.
ResponderEliminarEs por tanto que creo que debemos ser muy cuidadosos en el manejo de adolescentes, pues muchos de estos pacientes se terminan sin recibir atencion oportuna poniendo en riesgo su salud.